PIKIRAN RAKYAT - Deputi Pencegahan dan Monitoring Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) Pahala Nainggolan menjelaskan soal awal mula ditemukan dugaan kecurangan atau fraud tagihan ke BPJS Kesehatan senilai Rp34 miliar. Menurutnya, temuan fraud itu berawal saat KPK, Kementerian Kesehatan (Kemenkes), dan BPJS Kesehatan berangkat ke Amerika Serikat (AS) pada 2017 untuk melakukan studi banding.

Di Negeri Paman Sam, kata Pahala, tim KPK, Kemenkes, dan BPJS Kesehatan belajar soal penanganan fraud pada sistem Obama Care. Sebagai informasi, Presiden AS Barack Obama pada 2010 menggagas Obama care yang merupakan Undang-Undang (UU) layanan kesehatan di AS.

“Waktu itu 2017 tim dari KPK, BPJS dan Kemenkes kita lihat bagaimana penanganan fraud di Obama Care jadi waktu itu kita ke Amerika bareng,” kata Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Kamis 25 Juli 2024.

Pahala menuturkan, saat berada di AS rombongan melakukan diskusi dengan Federal Bureau of Investigation (FBI) soal penanganan fraud pada sistem Obama Care. FBI bilang 3 persen sampai 10 persen klaim pasti ada kecurangannya.

“Dan kita lihat ternyata FBI bilang 3-10 persen klaim itu pasti ada fraud-nya di Amerika. Dan mereka (FBI) keras kalau ada fraud dibawa ke pidana,” ucapnya.

Setelah pulang dari AS, diungkapkan Pahala, terbentuk tim yang terdiri dari KPK, Kemenkes, BPJS Kesehatan, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP). Tugas dari tim ini ialah mencari dugaan rumah sakit yang curang saat mengajukan klaim ke BPJS.

“Oleh karena itu pulang dari sana (AS) kita bentuk tim tiga. Satu tim untuk pencegahan, satu tim deteksi, dan satu penanganan,” ucapnya.

Hasilnya, pada 2023 tim menemukan ada tiga Rumah Sakit (RS) melakukan fraud atau kecurangan klaim tagihan ke BPJS Kesehatan dengan modus manipulasi diagnosis.

“Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya hanya 1.000 kasus yang didukung catatan medis. Jadi sekira 3 ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya tidak ada di catatan medis. Jadi kita bilang 3.269 ini sebenarnya fiktif yang kita bilang kategori dua, ini medical diagnose yang dibuat tidak benar,” tutur Pahala.

Lebih lanjut, Pahala menjelaskan, kecurangan modus manipulasi diagnosis dilakukan dengan cara menggelembungkan tagihan para pasien. Misalnya, kata dia, ada pasien yang diklaim menjalani tindakan medis operasi katarak pada dua mata. Padahal, faktanya hanya satu mata pasien yang dioperasi.

“Di 3 rumah sakit, 39 pasien kita sampel, sebenarnya hanya 14 pasien yang patut dioperasi katarak, tapi diklaim semua dioperasi katarak. Kita cek, kita bilang 'ini dioperasinya satu mata diklaimnya dua mata',” kata Pahala.

Pahala menyebut ada kecurangan lainnya yang lebih parah. Dia bilang ada tiga rumah sakit melakukan fraud dengan jenis dugaan kecurangan phantom billing atau tagihan fiktif. Tiga rumah sakit ini diduga memanipulasi data pasien seolah-olah pasien itu menjalani pemeriksaan atau perawatan, padahal pasien tersebut tidak pernah memeriksa kesehatannya apalagi dirawat.

“Pasien enggak ada, terapinya ada tapi dokumennya semua dibikin sedemikian sehingga seakan-akan dia mengeklaim untuk orang yang ada dengan terapi segala macam,” ucap Pahala.

“Bedanya phantom billing orangnya enggak ada, terapinya engga ada, klaimnya ada. Kalau medical diagnose orangnya ada, terapinya ada klaimnya kegedean,“ tuturnya melanjutkan.

Dikatakan Pahala, kecurangan jenis phantom billing atau klaim fiktif terjadi di tiga rumah sakit dengan perincian, dua rumah sakit di Sumatra Utara (Sumut) dan satu di Jawa Tengah (Jateng). Akibat kecurangan itu, BPJS kesehatan mengalami kerugian sekira Rp34 miliar. Oleh sebab itu, KPK menyatakan bakal menyeret tiga rumah sakit itu ke ranah pidana.

“Tiga (rumah sakit) melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen. Satu ada di Jateng sekira Rp29 miliar klaimnya. Dua ada di Sumut itu ada Rp4 miliar dan Rp1 miliar. Itu hasil audit atas klaim dari BPJS kesehatan,” kata Pahala.

KPK Proses Hukum Tiga RS

Tiga rumah sakit ketahuan melakukan kecurangan atau fraud terkait klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. KPK memproses hukum tiga rumah sakit itu lantaran kecurangan tersebut sudah memenuhi syarat untuk diusut di ranah pidana.

“Pimpinan KPK memutuskan kalau yang tiga (rumah sakit) dipindahkan ke penindakan. Nanti urusan siapa yang ambil apakah Kejaksaan yang lidik atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK,” tutur Pahala.

“Tapi yang tiga ini sudah pindah ke penindakan, karena indikasinya sudah cukup,“ ucapnya menambahkan.***