BPJS Sebut Tak Ada Pegawainya Terlibat Skandal Klaim Fiktif dari RS Tim Redaksi JAKARTA, KOMPAS.com - Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan ( BPJS ) memastikan tidak ada pegawai yang terlibat dalam skandal klaim fiktif ( phantom billing ) oleh rumah sakit (RS). Pernyataan tersebut disampaikan Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno dalam diskusi bersama Tim Bersama Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). “Kami harus sampaikan untuk yang kasus ini kami pastikan tidak ada pegawai BPJS kesehatan yang melakukan persekongkolan dengan pihak RS,” kata Mundi dalam diskusi di Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Jakarta, Rabu (25/7/2024). Mundi mengungkapkan, dugaan fraud (kerugian) puluhan miliar yang timbul akibat klaim fiktif rumah sakit justru ditemukan pegawai BPJS. Bahkan, kata Mundi, pegawai BPJS melakukan audit, turun ke lapangan melakukan verifikasi ke pasien sehingga mengungkap modus phantom billing. “Kalau sampai terjadi ditemukan pegawai yang melakukan itu sudah pasti dikenakan sanksi berat,” ujar Mundi. Menurut Mundi, BPJS rutin melakukan pengawasan melalui audit internal pengawasan internal (Wasin) dan audit investigatif. Auditor internal maupun auditor investigasi juga telah dilatih oleh lembaga-lembaga yang berwenang. Mundi menyebut, pihak BPJS justru senang jika dalam kasus-kasus yang merugikan lembaga ditemukan pegawai internal yang terlibat. “Asal ada bukti kita telusuri,” kata Mundi. Mundi menuturkan, BPJS sebenarnya telah memiliki sistem verifikasi berlapis untuk mengantisipasi fraud akibat kecurangan pihak RS. Sistem tersebut bisa mendeteksi klaim dobel seperti RS mengajukan klaim biaya pasian rawat jalan dan rawat inap sekaligus. “Itu sudah kiat pagari, tertolak oleh sistem kita,” kata Mundi. Selain itu, BPJS melakukan analisis deteksi melalui verifikasi dan audit administrasi klaim. Tindakan tersebut dilakukan untuk menganalisis data-data yang bersifat anomali sehingga bisa dideteksi lebih lanjut. Meski demikian, Mundi mengakui bahwa sistem BPJS tidak bisa mendeteksi klaim fiktif, manipulasi diagnosis, manipulasi dokumen. “Apalagi phantom (klaim fiktif), itu enggak bisa by system, enggak ada systemnya untuk ngecek ini dokumennya palsu atau enggak, kita belum punya itu,” tutur Mundi. Adapun tim gabungan ini terdiri dari BPJS, KPK, Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP), serta Kementerian Kesehatan. Tim gabungan itu menerjunkan tim untuk memeriksa enam RS di 3 provinsi sebagai sampel, menindaklanjuti temuan dugaan fraud dari laporan BPJS. Hasilnya, RS A di Provinsi Sumatera Utara (Sumut) diduga melakukan phantom billing dengan nilai kerugian negara Rp 1 miliar sampai Rp 3 miliar. Kemudian, RS B di Provinsi Sumut dengan nilai klaim Rp 4 miliar sampai Rp 10 miliar. Lalu, RS C Provinsi di Jawa Tengah senilai Rp 20 miliar sampai Rp 30 miliar.
Pahala mengungkapkan, rumah sakit tersebut melaporkan dokumen klaim fiktif untuk mendapatkan dana dari BPJS. Tindakan ini dilakukan dengan rapi mulai dari dokumen kependudukan pasien sampai rekam medis palsu. “Di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis,” kata Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan. “Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis (fiktif),” kata dia. Copyright 2008 - 2024 PT. Kompas Cyber Media (Kompas Gramedia Digital Group). All Rights Reserved.